Aritmologia

Aritmie in età pediatrica

Il cuore ha la funzione di pompare sangue in quantità adeguata al fabbisogno dell’organismo. L’attività meccanica del cuore è determinata dalla stimolazione elettrica che la precede. Le aritmie sono dei disturbi dell’attività elettrica del cuore che alterano il normale ritmo cardiaco.

Iniziamo a dire che le cellule deputate all’attività elettrica sono: il nodo seno atriale (pacemaker cardiaco) e il sistema di conduzione costituito dalla giunzione atrioventricolare (nodo atrioventricolarie e fascio di His), le branche del fascio di His (destra e sinistra) e le fibre del sistema del Pukinje. Le cellule deputate all’attività elettrica, dette cellule pacemaker, si differenziano dalle cellule miocardiche deputate alla contrazione, in quanto le prime sono cellule Ca++ dipendenti, caratterizzate da una depolarizzazione spontanea, mentre le seconde sono cellule Na+ dipendenti, vengono depolarizzate dalle cellule pacemaker. L’attività elettrica, così come la possiamo evidenziare da un tracciato di superficie (elettrocardiogramma), è costituita da una serie di deflessioni dove possiamo distinguere: l’onda P che corrisponde alla depolarizzazione biatriale e il complesso QRST che rappresenta la durata totale della sistole biventricolare (complesso QRS depolarizzazione biventricolare, tratto ST e onda T ripolarizzazione ventricolare.) Il tratto PR corrisponde alla propagazione dell’impulso dagli atri ai ventricoli. Il susseguirsi di complessi PQRST costituisce il ritmo cardiaco. Il range circadiano di frequenza normale vari con l’età.

Nel bambino è normale una costante variabilità della frequenza cardiaca legata agli atti respiratori (aritmia sinusale fasica respiratoria), nel neonato , manca questa variabilità ed il ritmo è per lo più costante. Un’irregolarità della frequenza cardiaca nel neonato indica la presenza di battiti ectopici o extrasistoli.

Le extrasistoli possono avere origine sopraventricolare o ventricolare. Le extrasistoli sopraventricolari si presentano come battiti anticipati con QRS stretto, uguale al ritmo di base, presentano inoltre un’onda P’ diversa dalla P sinusale ed una pausa non compensatoria. Le extrasistoli ventricolari presentano, invece, un QRS largo ed una pausa compensatoria e sono, inoltre, indipendenti dall’onda P sinusale, la quale può precedere, cadere all’interno o seguire il complesso QRS. Si tratta comunque di aritmie che non necessitano di terapia.

I disturbi del ritmo si possono suddividere in aritmie ipercinetiche (sopraventricolari o ventricolari) a seconda della sede di origine dell’aritmia ; ed in aritmie ipocinetiche dipendente da un blocco di conduzione.

Aritmie ipercinetiche:

Le tachiaritmie sono aritmie caratterizzate da un ritmo regolare o irregolare e da una frequenza rapida>220 bpm nel neonato, >180 nel bambino distinte in sopraventricolari e ventricolari. Le tachiaritmie sopraventricolari sono, prevalentemente, (90%), a QRS stretto, le ventricolari sono invece a QRS largo e presentano dissociazione atrioventricolare, battiti di fusioni e di cattura.

Elettrofisiologicamente, alla base di una tachiaritmia sia sopraventricolare che ventricolare, può esserci un aumentato automatismo, un meccanismo di rientro, e la triggered activity sempre iatrogena (digitale).

Nell’aumentato automatismo le cellule, normalmente, deputate all’attività meccanica acquistano proprietà di cellule pacemaker e cominciano a scaricare automaticamente ad una frequenza più elevata di quella sinusale. Caratteristica di queste aritmie è l’irregolarità dell’intervallo RR (la frequenza aumenta progressivamente quando iniziano per il fenomeno del riscaldamento, e decrementa progressivamente quando cessano). Rispondono poco alla cardioversione farmacologica ed elettrica e sono causa di tachicardiomiopatia reversibile con l’aritmia.

Il meccanismo di rientro, invece, presuppone la presenza di un circuito elettrico anatomicamente determinato. Esempio tipico è la presenza di un fascio accessorio, fascio di Kent che con la normale via di conduzione genera le cosiddette tachiaritmie da macrorientro. Un’extrastimolo viene condotto in via anterograda dalla normale via di conduzione nodo e branche e risale in senso retrogrado dalla via accessoria, per rientrare, nuovamente, nella normale via di conduzione, cosi la tachicardia sì innesca e sì automantiene. Queste aritmie si presentano con intervalli RR costanti, sono riproducibili allo studio elettrofisiologico e rispondono alla cardioversione farmacologica o elettrica.

Le più frequenti tachiaritmie primitive, in età pediatrica, sono le aritmie da rientro (macrorientro e rientro nodali), nel neonato 11-20% dei rientri può essere atriale (flutter) meno frequenti sono, invece, le tachicardie da aumentato automatismo. Le tacharitmie più frequenti, secondari a cardiopatia congenita sono la tachicardia caotica atriale ed il ritmo giunzionale accelerato (JET) che si presenta spesso nell’immediato post operatorio.

Aritmie ipocinetiche:

Tra le aritmie ipocinetiche la più importante è il blocco AV di III grado che si può presentare già nel periodo neonatale. Nel blocco AV di III grado si ha una completa dissociazione tra l’attività atriale e ventricolare. Le onde P sono sinusali ed hanno una frequenza ben determinata, i complessi QRS possono derivare da un ritmo di scappamento giunzionale o ventricolare e scaricano ad una frequenza più bassa ed indipendente da quella atriale. Il blocco di III grado può essere isolato, quasi sempre congenito, secondario a malattie autoimmuni della madre, o associato a cardiopatie congenite tipo la trasposizione congenitamente corretta delle grandi arterie.

In età pediatrica come nell’adulto esistono, anche se con minore frequenza “le emergenze aritmiche”. Si tratta di aritmie senza polso, poiché generano arresto cardiopolmonare, in presenza di esse bisogna iniziare prontamente la rianimazione cardiopolmonare. L’arresto cardiopolmonare si verifica con maggior frequenza in bambini con < di 1 anno di età e negli adolescenti.

Le aritmie senza polso possono essere classificati in ritmi defibrillabili (fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare senza polso) e ritmi non defibrillabili (l’asistolia e la PEA o dissociazione elettromeccanica. Nella PEA è presente un’attività elettrica non associata a contrazione meccanica). Le nuove linee guida prevedo, nel bambino, in qualsiasi fascia di età compreso il periodo neonatale, un rapporto contrazioni/ventilazione di 15/2  se a due soccorritori, 30/3 se ad un soccorritore, fa eccezione la rianimazione in sala parto dove il rapporto rimane di 3/1 e protocolli terapeutici ben precisi.

Un cenno, infine, alle anomalie elettrocardiografiche da attenzionare poiché possono generare turbe del ritmo. Ricordiamo il QTc lungo QTc>440 o corto QTc<320, conseguente ad una malattia geneticamente determinata (mutazione dei geni che controllano i canali del Na+ e del K+) e che comportano aritmie minacciose per la vita. L’aritmia che si associa al QT lungo o corto è la tachicardia ventricolare tipo torsione di punta. Un PR corto <0.09 msec con QRS largo> di 0.08 msec e con onda delta iniziale indica una pre-eccitazione ventricolare tipo Wolf Parkinson White. La pre-eccitazione ventricolare depone per la presenza di un fascio di Kent che può essere alla base di una tachiaritmia da rientro sopraventriolare. Alterazioni del tratto ST-T come onde T alte “a tenda” possono essere segno di un disturbo elettrolitico (iperpotassemia) ed essere causa di tachiaritmie.

autore dott. Agata Privitera