Sindrome di Eisenmenger
Le Cardiopatie Congenite (CC) sono le anomalie congenite più frequenti tra i nati vivi, con un’incidenza del 2-8‰. Alcune forme di cardiopatie congenite con iperafflusso polmonare, in storia naturale, determinano ipertensione polmonare. Quando le pressioni polmonari superano quelle sistemiche si parla di “sindrome di Eisenmenger”. Per queste cardiopatie, la correzione chirurgica è sempre consigliata, anche in presenza di elevate resistenze vascolari polmonari, tranne nei casi, fortunatamente oramai rarissimi, almeno nei paesi industrializzati, in cui si sia già instaurata una “sindrome di Eisenmenger” con ipertensione polmonare irreversibile. Per una corretta valutazione della condizione risulta indispensabile calcolare le resistenze vascolari polmonari (RVP): nei casi in cui le RVP superano le 6 unità Woodx m² il rischio post-operatorio è drasticamente aumentato.
Le cardiopatie che determinano iperafflusso polmonare, quindi potenzialmente evolutive in “Sindrome da Eisenmenger” sono: tra le cardiopatie semplici il difetto interventricolare ed il dotto di Botallo, tra le cardiopatie più complesse la trasposizione delle grandi arterie con DIV, il truncus, il canale atrioventricolare, il ventricolo destro a doppia uscita e tutte le forme di cuore univentricolare senza stenosi della valvola polmonare. Di solito in queste cardiopatie la pressione in arteria polmonare è inizialmente alta e le resistenze vascolari polmonari sono basse. Se il difetto viene corretto precocemente la pressione in arteria polmonare scende rapidamente a valori normali, se lasciate in storia naturale, sviluppano una malattia ostruttiva vascolare polmonare.
La vasocostrizione delle arterie polmonari è il meccanismo principale all’origine dell’ipertensione polmonare, quale che sia l’eziologia. La rottura dell’equilibrio fra vasocostrizione-vasodilatazione in favore della vasocostrizione “inappropriata” è caratterizzata dalla riduzione della produzione endoteliale polmonare di ossido nitrico e di prostaciclina (vasodilatatore) e dall’aumento di endotelina-1 (vasocostrittore). L’Endotelina-1 è un promotore della proliferazione delle cellule muscolari vasali e un potente vasocostrittore. Elevati livelli sierici di endotelina-1 sono stati riscontrati nei pazienti affetti da ipertensione polmonare idiopatica e secondaria.
Il meccanismo fisiopatologico nelle cardiopatie con iperafflusso polmonare è da collegarsi allo shunt sinistro-destro ad elevata pressione che, prolungato nel tempo, genera un’alterazione della struttura dei vasi polmonari. La produzione di Endotelina-1 dalle cellule dell’endotelio vascolare viene stimolata dal cronico incremento della pressione intravascolare, secondaria all'iperafflusso (prolungato shunt sistemico-polmonare).
Questi pazienti, a differenza di quelli con ipertensione polmonare primitiva, hanno maggiore percentuale di sopravvivenza a parità di severità di livelli tensivi. Molti di questi pazienti, infatti, non sviluppano disfunzione ventricolare destra, per molte decadi, questo perché, le cardiopatie congenite a shunt sinistro destro, a differenza delle forme primitive con cuore normale, presentano il vantaggio emodinamico offerto dalla possibile inversione dello shunt che, nel tempo, diventa destro-sinistro. Questo meccanismo fisiopatologico, se da un lato protegge il ventricolo destro dal sovraccarico di pressione, dall'altro produce però un aumento della desaturazione (cianosi).
La sintomatologia è data da dispnea, astenia, dolore toracico, lipotimie, sincopi sotto sforzo e problemi aritmici.
Il tempo necessari perchè si sviluppi la malattia vascolare polmonare è variabile e si correla, in genere, all’ampiezza dell’iperafflusso polmonare.
Il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare nelle forme in Eisenmenger è rivolto a contrastare gli effetti negativi indotti dalla vasocostrizione.
Misure igieniche consistono nel ridurre lo sforzo fisico che provoca affanno. Evitare situazioni che peggiorano l’ipossiemia come l’altitudine, raccomandate sono le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica. Bisogna inoltre evitare gravidanze e, quando possibile, anestesie generali.
L’ipertensione precapillare va trattata con l’uso di vasodilatatori polmonari più selettivi possibili. Il razionale sull’uso dei vasodilatatori è basato sulla premessa che ci può essere una reversibilità della vasocostrizione polmonare. Il cateterismo cardiaco destro è l’unico esame che permette di quantizzare correttamente: a)il grado d’ipertensione polmonare, se precapillare o post, mediante il calcolo della pressione d’incuneamento capillare; b) la compromissione emodinamica mediante il calcolo della portata cardiaca. In sede di cateterismo vanno eseguiti i test di vasoreattività. I pazienti “no responders” si giovano di una serie di farmaci prescrivibili solo in centri di riferimento.
I farmaci utilizzabili in questi pazienti, in classe funzionale NYHA III o IV, sono la prostaciclina endovenosa, che ha dimostrato un significativo miglioramento dei parametri funzionali (test del cammino). Dopo 3 mesi di trattamento, si assiste in molti casi, ad un passaggio dalla classe funzionale più alta alle classi più basse, I o II; ad una migliore tolleranza allo sforzo dimostrata con il test del cammino dei 6 minuti e ad una riduzione di almeno il 30% delle resistenze polmonari totali. A causa di un’emivita molto breve, può essere somministrato solo per via endovenosa continua con l’ausilio di una pompa connessa ad un catetere tunnellizzato sottoclavicolare. Gli effetti secondari segnalati sono dolori alle mascelle, cefalea, flush, diarrea e nausea. Le complicazioni del trattamento sono soprattutto legate alla modalità di somministrazione, e sono caratterizzate dalle infezioni o dalle trombosi dei cateteri centrali. Derivati della prostaciclina endovena sono: il Treprostinal sodium, più stabile e con un più lungo tempo di dimezzamento, somministrabile sottocute in maniera continua; l’iloprost utilizzabile sia per via endovenosa che per via inalatoria. In ultimo ricordiamo il beraprost che è una prostaciclina che può essere somministrata per via orale. L’effetto a breve termine di questi trattamenti è relativamente ben valutato, ma i dati a lungo termine sono ancora carenti. Il trattamento è riservato a pazienti con forme meno severe della malattia mentre la prostaciclina endovenosa rimane il trattamento d’elezione per le forme più severe.
Altra classe di farmaci sono gli antagonisti dell’endotelina (bosentan). L’impiego di questo farmaco migliora l’emodinamica e riduce i sintomi, studi randomizzati hanno dimostrato l’incremento della capacità all’esercizio. Effetto indesiderato, per il quale è indicata la sospensione, è il possibile effetto teratogeno sul fegato pertanto, nei pazienti in terapia con bosentan, vanno attentamente monitorizzate le transaminasi, un aumento di 8 volte il valore normale deve indurre alla sospensione del farmaco. L’efficacia del bosentan a lungo termine a 12 e 24 mesi è promettente con risultati interessanti nel miglioramento dei parametri emodinamici e modificazione della classe funzionale NYHA.
L’ossido nitrico, prodotto dalle cellule endoteliali, mediante un’attivazione del cGMP, inibisce l’aggregazione piastrinica, dilata i vasi e inibisce la proliferazione cellulare vascolare. Esso determina un normale tono muscolare polmonare. Poiché è relativamente specifico per la circolazione polmonare oltre ad essere usato come test di vasodilatazione polmonare, viene utilizzato nel trattamento delle crisi ipertensive polmonari post-operatorie e nel trattamento dell’ipertensione polmonare persistente del neonato. Gli inibitori delle fosfodiesterasi il tipo 5 fosfodiesterasi (sildenafil) agiscono inibendo la degradazione dell cGMP, anche in questo caso si ha un aumento del cGMP. Esso può essere usato nello svezzamento dall’ossido nitrico prevenendone l’effetto rebaund. Anche per il sildenafil studi randomizzati hanno dimostrato l’efficacia nel miglioramento dell’emodinamica usato da solo o in associazione all’ossido nitrico. I trattamenti combinati rappresentano la nuova possibilità terapeutica. L’associazione di più farmaci con meccanismi di azione diversi possono avere un’azione sinergica permettendo di ridurre le dosi di alcuni farmaci.
L’ossigeno terapia va prescritta quando esiste ipossia PaO2 inferiore a 60 mmHg.
Ultima possibilità di trattamento nei pazienti in Sindrome di Eisenmenger di età inferiore ai 55-60 è il trapianto cuore polmonare.
I risultati del trapianto polmonare evidenziano una sopravvivenza ad un anno del 75% e del 50% a cinque anni.
autore dott Agata Privitera
Nella nostra U.O. sono attualmente seguiti e trattati 13 pazienti con cardiopatia congenità in ipertensione polmonare e Sindrome di Eisenmenger.
Il nostro è un Centro di riferimento regionale per tali patologie ed è tra quelli autorizzati alla prescrizione.